各鎮(zhèn)街衛(wèi)健分局，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)療機構：

　　《中山市社會醫(yī)療保險按病種分值結算定點醫(yī)療機構等級系數(shù)確定辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。執(zhí)行中如遇到問題，請徑向我局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科反映。

中山市醫(yī)療保障局

　　2024年12月30日

中山市社會醫(yī)療保險按病種分值結算定點醫(yī)療機構等級系數(shù)確定辦法

第一章　總　則

　　第一條　為體現(xiàn)本市不同定點醫(yī)療機構之間功能定位、醫(yī)療水平和醫(yī)療資源消耗程度差異，激勵引導醫(yī)療機構基于功能定位優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進社會醫(yī)療保險基金合理使用和分級診療有序開展，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣東省按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號）和《關于印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2023〕64號）等有關規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條　定點醫(yī)療機構等級系數(shù)確定辦法，是指市醫(yī)療保障行政部門對參與實施本市社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值結算的定點醫(yī)療機構，根據(jù)其醫(yī)院評審等級、DRGs服務評價和診治服務能力水平等綜合因素，確定定點醫(yī)療機構等級系數(shù)的方法。

　　第三條　按照尊重歷史、合理確定、動態(tài)調整和強化激勵的原則，以各定點醫(yī)療機構評審等級和功能定位作為主要因素，綜合各定點醫(yī)療機構類別、診治能力、服務質量等因素確定各定點醫(yī)療機構的等級系數(shù)，引導醫(yī)療機構有序布局，提高技術水平，促進醫(yī)保基金合理使用和分級診療有序開展，推動本市醫(yī)療機構高質量發(fā)展。

　　第四條　市醫(yī)療保障行政部門負責本辦法的組織實施。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責落實定點醫(yī)療機構等級系數(shù)結算和管理工作，提供定點醫(yī)療機構違規(guī)情況證明和住院結算數(shù)據(jù)等相關材料。

　　市衛(wèi)生健康部門和市醫(yī)學會必要時協(xié)助核對定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)和加成等級系數(shù)證明材料。

　　定點醫(yī)療機構需提出等級系數(shù)變動申請并提供相關證明材料。

第二章　基本原則

　　第五條　定點醫(yī)療機構等級系數(shù)由病種化基準等級系數(shù)和加成等級系數(shù)組成。

　　第六條　定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)類別原則上根據(jù)衛(wèi)健部門對其評審等級變化進行相應調整。定點醫(yī)療機構評審等級按照國家衛(wèi)健委醫(yī)療機構等級劃分標準進行劃分，由?。ㄊ校┬l(wèi)健部門組織評審并公布等級評審結果。

　　定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)類別根據(jù)醫(yī)院級別、診治服務能力等因素劃分8個類別。

　　定點醫(yī)療機構的設置級別、物價收費級別和建設標準級別不作為調整病種化基準等級系數(shù)類別的標準。

　　第七條　定點醫(yī)療機構加成等級系數(shù)基于各定點醫(yī)療機構DRGs服務評價等指標浮動，合理設定、科學評價，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構等級系數(shù)動態(tài)調整。

　　第八條　原則上定點醫(yī)療機構等級系數(shù)在醫(yī)保年度中途不調整。

　　第九條　定點醫(yī)療機構等級系數(shù)調整時，以本辦法第六條、第十四條至二十二條提及的評審等級等指標以當年醫(yī)保年度（以下簡稱當年度）10月1日前的狀態(tài)作為依據(jù)。定點醫(yī)療機構因評審等級變化等需要申請調整下一醫(yī)保年度等級系數(shù)的，應在當年度11月1日前提交申請資料。

第三章　定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)確定規(guī)則

　　第十條　為全面深化支付方式改革，精細管理，促進醫(yī)療機構提質增效，推動醫(yī)療保障改革成果更多惠及人民，減輕群眾就醫(yī)負擔，提高醫(yī)保基金的使用效能，實施定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)。

　　第十一條　定點醫(yī)療機構分為8個類別，分別為：三級甲等定點醫(yī)療機構（市政府引進、建設的高水平醫(yī)院和市直屬醫(yī)院）、三級非甲等定點醫(yī)療機構、二級?？贫c醫(yī)療機構、二級甲等定點醫(yī)療機構、二級非甲等定點醫(yī)療機構、一級甲等定點醫(yī)療機構、一級非甲等定點醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

　　第十二條　定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)根據(jù)定點醫(yī)療機構類別和平均醫(yī)療費用等因素確定。原則上下一級類別醫(yī)療機構的病種化基準等級系數(shù)不高于上一級類別的病種化基準等級系數(shù)。同定點醫(yī)療機構類別沒有病種化基準等級系數(shù)的，該對應病種病種化基準等級系數(shù)采用逐上定點醫(yī)療機構類別的上一級別病種最低病種化基準等級系數(shù)。

　　定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門另行公布。

第四章　定點醫(yī)療機構加成等級系數(shù)確定規(guī)則

　　第十三條　本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構每醫(yī)保年度加成等級系數(shù)根據(jù)當年度各定點醫(yī)療機構實際情況計算。各定點醫(yī)療機構加成等級系數(shù)=DRGs服務評價加成等級系數(shù)+全省高水平建設醫(yī)院加成等級系數(shù)+全省中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)+全省婦幼類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)+區(qū)域中心醫(yī)院加成等級系數(shù)+院士或國醫(yī)大師加成等級系數(shù)+緊密型醫(yī)共體加成等級系數(shù)+市級危重孕產(chǎn)婦救治中心加成等級系數(shù)+醫(yī)保醫(yī)藥服務評價總分加成等級系數(shù)+老年患者比例加成等級系數(shù)+兒童患者比例加成等級系數(shù)+城鄉(xiāng)居民患者比例加成等級系數(shù)+住院人次增長率加成等級系數(shù)+住院次均費用增長率加成等級系數(shù)+中止醫(yī)療服務加成等級系數(shù)。

　　本市行政區(qū)域外的定點醫(yī)療機構每醫(yī)保年度加成等級系數(shù)計算住院人次增長率加成等級系數(shù)、住院次均費用增長率加成等級系數(shù)和中止醫(yī)療服務加成等級系數(shù)。

　　第十四條　DRGs服務評價加成等級系數(shù)。

　?。ㄒ唬〥RGs服務評價加成等級系數(shù)計算依據(jù)。DRGs服務評價加成等級系數(shù)計算參照廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)最近一年公布的DRG服務評價指標中的DRGs能力指數(shù)和CMI指數(shù)。

　　若廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)不公布或延遲公布DRGs能力指數(shù)和CMI指數(shù)，則下一醫(yī)保年度不計算DRGs服務評價加成等級系數(shù)。

　?。ǘ〥RGs服務評價加成等級系數(shù)具體計算。

　　定點醫(yī)療機構DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全省同級同類排名前十名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

　　三級或一級定點醫(yī)療機構DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級同類排名前兩名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點；二級定點醫(yī)療機構DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級同類排名前三名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

　　定點醫(yī)療機構同時滿足前兩款規(guī)定的，DRGs服務評價加成等級系數(shù)只加成1個百分點。

　　第十五條　全省高水平建設醫(yī)院加成等級系數(shù)。

　　省政府或省衛(wèi)健委公布進入廣東省高水平醫(yī)院建設醫(yī)院的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

　　第十六條　全省中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)。

　　省政府或省衛(wèi)健委最新公布省內地級市中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名前五名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

　　第十七條　全省婦幼類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)。

　　省政府或省衛(wèi)健委最新公布省內地級市婦幼類醫(yī)院綜合實力排名前五名的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

　　第十八條　區(qū)域中心醫(yī)院加成等級系數(shù)。

　　市政府有關部門公布為本市區(qū)域中心醫(yī)院的，自下一醫(yī)保年度開始，加成0.5個百分點。

　　第十九條　院士或國醫(yī)大師加成等級系數(shù)。

　　定點醫(yī)療機構聘請的院士或國醫(yī)大師，在本定點醫(yī)療機構住院臨床科室每月住院查房至少5天且連續(xù)工作滿一年以上的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

　　第二十條　緊密型醫(yī)共體加成等級系數(shù)。

　　按照省醫(yī)療保障部門工作要求，實施人財物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)共體，其下級定點醫(yī)療機構自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

　　第二十一條　市級危重孕產(chǎn)婦救治中心加成等級系數(shù)。

　　市衛(wèi)生健康行政部門正式文件公布為本市危重孕產(chǎn)婦救治中心的定點醫(yī)療機構，承擔全市危重孕產(chǎn)婦救治工作的，自下一醫(yī)保年度開始，加成1個百分點。

　　第二十二條　醫(yī)保醫(yī)藥服務評價總分加成等級系數(shù)。

　　省醫(yī)療保障行政部門對全省一、二、三級醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)藥服務一同評價，且同時公布各級別醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)藥服務評價報告結果，定點醫(yī)療機構在全省同級同類評價總分排名10%的且前十名，自下一醫(yī)保年度開始，加成0.5個百分點。

　　若省醫(yī)療保障行政部門不公布、延遲公布或未公布全部級別醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)藥服務評價總分排名的，則下一醫(yī)保年度不計算醫(yī)保醫(yī)藥服務評價總分加成等級系數(shù)。

　　第二十三條　老年患者比例加成等級系數(shù)。

　　老年患者比例=當年度定點醫(yī)療機構60歲以上（含本數(shù)，以入院時間為準）本市參保住院總結算人數(shù)/該定點醫(yī)療機構住院總結算人次，定點醫(yī)療機構老年患者比例排名前五名的，當年度內加成0.5個百分點。當年度住院總結算人次低于1000人（含本數(shù)，下同）的醫(yī)院不計算老年患者比例加成系數(shù)。綜合類醫(yī)院、中醫(yī)類、婦幼類、骨科類定點醫(yī)療機構參與老年患者比例加成系數(shù)評價。

　　第二十四條　兒童患者比例加成等級系數(shù)。

　　兒童患者比例=當年度定點醫(yī)療機構6歲以下（含本數(shù)，以入院時間為準）本市參保人住院總結算人數(shù)/該定點醫(yī)療機構住院總結算人次，定點醫(yī)療機構兒童患者比例排名前五名的，當年度內加成0.5個百分點。當年度住院總結算人次低于1000人的醫(yī)院不計算兒童患者比例加成系數(shù)。綜合類醫(yī)院、中醫(yī)類、婦幼類、骨科類定點醫(yī)療機構參與兒童患者比例加成系數(shù)評價。

　　第二十五條　城鄉(xiāng)居民患者比例加成等級系數(shù)。

　　城鄉(xiāng)居民患者比例=當年度定點醫(yī)療機構本市城鄉(xiāng)居民參保人住院總結算人數(shù)/該定點醫(yī)療機構住院總結算人次，定點醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民患者比例排名前五名的，當年度內加成0.5個百分點。當年度住院總結算人次低于1000人的醫(yī)院不計算城鄉(xiāng)居民患者比例加成系數(shù)。

　　第二十六條　住院人次增長率加成等級系數(shù)。

　　住院人次增長率=（當年度定點醫(yī)療機構住院總結算人次/上年度該定點醫(yī)療機構住院總結算人次-1）×100%。

　?。ㄒ唬┊斈甓榷c醫(yī)療機構住院人次負增長且增長率排名后五位的，當年度內加成0.5個百分點。

　?。ǘ┊斈甓榷c醫(yī)療機構住院人次超10000人（含本數(shù)）的，住院人次正增長按以下規(guī)則進行扣減：

　　1. 5%（含本數(shù)，小數(shù)點后四舍五入取整數(shù)，下同）至10%（不含本數(shù)，小數(shù)點后四舍五入取整數(shù)，下同）之間的，扣減0.5個百分點；

　　2. 10%至15%之間的，扣減1個百分點；

　　3. 15%至20%之間的，扣減2個百分點；

　　4. 20%至30%之間的，扣減3個百分點；

　　5. 30%至40%之間的，扣減5個百分點；

　　6. 40%至50%之間的，扣減7個百分點；

　　7. 50%以上的，扣減10個百分點。

　?。ㄈ┊斈甓榷c醫(yī)療機構住院人次低于10000人（不含本數(shù)）的，住院人次正增長按以下規(guī)則進行扣減：

　　1. 10%至20%之間的，扣減2個百分點；

　　2. 20%至30%之間的，扣減3個百分點；

　　3. 30%至40%之間的，扣減5個百分點；

　　4. 40%至50%之間的，扣減7個百分點；

　　5. 50%以上的，扣減10個百分點。

　　當年度住院總結算人次低于1000人的醫(yī)院不計算住院人次增長率加成等級系數(shù)。

　　第二十七條　住院次均費用增長率加成等級系數(shù)。

　　住院次均費用增長率=（當年度定點醫(yī)療機構住院次均費用/上年度該定點醫(yī)療機構住院次均費用-1）×100%。當定點醫(yī)療機構次均費用增長率≥10%，且該定點醫(yī)療機構住院次均費用增長率＜20%時，當年度住院次均費用增長率加成等級系數(shù)扣減2個百分點。當住院次均費用增長率≥20%時，當年度住院次均費用增長率加成等級系數(shù)扣減3個百分點。

　　當年度住院總結算人次低于1000人的醫(yī)院不計算住院次均費用增長率加成等級系數(shù)。精神病?？漆t(yī)院同一年同一人年度的費用作為其次均費用。

　　第二十八條　中止醫(yī)療服務加成等級系數(shù)。

　　定點醫(yī)療機構最近一年內有下列情況之一的，上述加成等級系數(shù)項目下一醫(yī)保年度不再加成，但仍要扣減，且中止醫(yī)療服務加成等級系數(shù)按下列方式計算：

　?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構業(yè)務科室被中止社會醫(yī)療保險服務的，中止醫(yī)療服務加成等級系數(shù)扣減2個百分點；

　?。ǘ┒c醫(yī)療機構被中止中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的，中止醫(yī)療服務加成等級系數(shù)扣減3個百分點。

　　第二十九條　定點醫(yī)療機構加成等級系數(shù)累計最高加成3個百分點，加成等級系數(shù)扣減不封頂。

第五章　定點醫(yī)療機構等級系數(shù)確定流程

　　第三十條　定點醫(yī)療機構等級系數(shù)確定流程

　?。ㄒ唬┙M織實施

　　市醫(yī)療保障行政部門負責等級系數(shù)的確定工作，在每一醫(yī)保年度最后3個月內根據(jù)實際情況下發(fā)通知，組織本市各定點醫(yī)療機構參加下一醫(yī)保年度等級系數(shù)確定的申請工作。

　?。ǘ┨峤徊牧?/p>

　　市醫(yī)療保障行政部門負責收集整理申請材料。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在下一醫(yī)保年度1月底前將老年患者比例加成等級系數(shù)、兒童患者比例加成等級系數(shù)、城鄉(xiāng)居民患者比例加成等級系數(shù)、住院人次增長率加成等級系數(shù)和住院次均費用增長率加成等級系數(shù)等相關數(shù)據(jù)書面報市醫(yī)療保障行政部門，其他加成等級系數(shù)證明材料在上一醫(yī)保年度按要求書面提供。

　　各定點醫(yī)療機構需根據(jù)通知要求在規(guī)定時間內向市醫(yī)療保障行政部門提交病種化基準等級系數(shù)調整申請表（詳見附件1）和加成等級系數(shù)申請表（詳見附件2）及相應證明材料，所有申請材料（除各級黨政機關正式發(fā)文外）都需加蓋申請單位公章。規(guī)定期限內未提交申請的，視為放棄申請。

　?。ㄈ┙M建專家

　　市醫(yī)療保障行政部門組織各級別定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付制度評議組織人員、市衛(wèi)生健康部門及市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構等相關工作人員組成審核專家組。

　　（四）審核材料

　　審核專家組對各定點醫(yī)療機構提交的病種化基準等級系數(shù)申請材料、加成等級系數(shù)申請材料及市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供的違規(guī)情況證明材料開展集中審核，并確認審核結果。

　　（五）公布結果

　　市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)專家組審核結果確定下一醫(yī)保年度等級系數(shù)并對外公布。

第六章　附則

　　第三十一條　本市各定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用基層病種分值計算以各定點醫(yī)療機構基層病種結算等級系數(shù)為準；各定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用非基層病種分值計算以各定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)為準；加成等級系數(shù)在各定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用年度清算時只用于非基層病種分值計算。

　　第三十二條　定點醫(yī)療機構加成等級系數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門公布。

　　第三十三條　定點醫(yī)療機構對其等級系數(shù)有異議的，或本市行政區(qū)域在醫(yī)保年度內出現(xiàn)重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅱ級或以上響應，可向市醫(yī)療保障行政部門提出。

　　第三十四條　市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運行情況，必要時在下一醫(yī)保年度調整定點醫(yī)療機構等級系數(shù)。

　　第三十五條　本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。

　　第三十六條　國家、省和市有規(guī)定的，從其執(zhí)行。

　　第三十七條　本辦法自2025年1月1日起施行，有效期3年。過去本市有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

        附件：1. 中山市定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)調整申請表

　　            2. 中山市定點醫(yī)療機構加成等級系數(shù)申請表

附件1 

中山市定點醫(yī)療機構病種化基準等級系數(shù)調整申請表

       單位名稱（蓋章）：　　　　　　　　　　　   　　　填表日期：　　　　　　　　       　

附件2

中山市定點醫(yī)療機構加成等級系數(shù)申請表

       單位名稱（蓋章）：　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：